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ANÁLISIS DE CASO

Analisis de caso

Luis Valero Aguayo luis@conducta.org

 

INTRODUCCIÓN

La mayor influencia de la literatura clínica se ha basado en el estudio del caso clínico, en la narración de casos individuales. Son de sobra conocidos los casos del pequeño Hans, de Anna O., del pequeño Alberto o las múltiples replicaciones de los estudios de Wolpe o Masters y Johnson. Sin embargo, la mayor parte de los estudios experimentales en Psicología no parten del sujeto individual, y no es sorprendente la separación entre las herramientas metodológicas creadas por la Psicología científica y la práctica clínica habitual. Esta separación ha creado en nuestro campo un abismo entre la práctica y la investigación clínica, ha alejado al clínico de los conocimientos científicos en que deberían basarse sus prácticas, y ha producido un tipo de investigación que, en muchos casos, no es aplicable a situaciones clínicas (Hayes, 1983; Barlow, Hayes y Nelson, 1984; Stricker y Keisner, 1985; Stricker, 1992).

Jones (1993) señala que la investigación sobre psicoterapia ha tenido poca influencia sobre la construcción de teorías o sobre la práctica clínica, y las razones que da se basan en la permanencia del estudio de caso en una tradición naturalista, sin experimentación, y en la poca relevancia de las conclusiones de los estudios de grupo para los problemas clínicos que se presentan al terapeuta.

Los avances recientes muestran la necesidad de integrar la investigación en la clínica diaria. Como ejemplos podrían citarse que la APA editó en 1981 una serie de líneas generales sobre el desarrollo científico de la psicología clínica, bajo el título "Specialty Guidelines for the Delivery of Services by Clinical Psychologist"; y también la revista Journal of Consulting and Clinical Psychology ha dedicado desde esa fecha una sección especial a mejorar la investigación en la práctica clínica, y recientemente ha dedicado un número monográfico a la investigación de caso único en la psicoterapia. Además han aparecido gran cantidad de textos monográficos que han aparecido en la década de los 80 sobre la metodología y diseños en la investigación clínica (Barlow y Hersen, 1988; Bellack y Hersen, 1989; Johnston y Pennypacker, 1980; Kazdin, 1981).

La opinión generalizada sobre la práctica clínica es que no puede contribuir a la investigación de base sobre psicología clínica, a veces se acude como excusa a la poca formación metodológica que se recibe en este área, otras veces -la mayoría- se argumenta que el contexto clínico por su urgencia, necesidad de resultados, primacía de los intereses del cliente o falta de tiempo, hace imposible una investigación adecuada del caso clínico. Intentaremos dar argumentos para mostrar que pueden trazarse puentes entre la práctica y la investigación clínicas, y que el acercamiento ha de producirse por ambos lados.
 
 

UTILIDAD DE LA INVESTIGACION CLINICA

Como señalan Barlow, Hayes y Nelson (1984), pueden afirmarse tres niveles de actividad clínica que implican también aspectos científicos: (1) el clínico debe ser un usuario de nuevos hallazgos de la investigación, fundamentalmente al buscar información sobre nuevas técnicas de evaluación y tratamiento; (2) el clínico debe evaluar su propio trabajo utilizando métodos empíricos para determinar su efectividad y calidad, la actividad científica aumentaría la práctica clínica; y (3) el clínico puede producir nuevas informaciones en su propio trabajo e informar de esos hallazgos al resto de la comunidad científica.

La investigación clínica también tendría una serie de repercusiones que interesan a toda la comunidad científica. Entre ellas, y en primer lugar, el aumento de conocimiento sobre cómo actúan las personas, como objetivo general, y de forma más específica cómo funcionan los tratamientos y sobre qué tipos de problemas son efectivos (Kendall y Norton-Ford, 1988). En suma, se trataría de aumentar nuestro conocimiento sobre las formas de terapia más efectivas.

También, la utilización de diseños en la práctica clínica tendría por objeto ayudar a realizar inferencias adecuadas sobre la eficacia del tratamiento, y evitar explicaciones alternativas que pudiesen dar cuenta de los cambios apreciados durante una terapia (Kazdin, 1993).

En la psicología clínica, este proceso de investigación tiene que ver con la creación, desarrollo y evaluación de procedimientos psicoterapéuticos o de cambio de conducta efectivos (Sanderson y Barlow, 1993).
 
 

EL ESTUDIO DE CASO CLINICO

La investigación clínica se ha identificado en un principio con el "estudio de caso", prácticamente como método de describir anécdotas, peculiaridades de los pacientes o del sistema de tratamiento.

  Una distinción interesante en torno a los diferentes tipos de estudios de caso único, es la que realiza Hilliard (1993) al distinguir entre:

1. Estudios de caso. Diseños que implican datos cualitativos, no hay una cuantificación formal, y generalmente suponen una observación pasiva del caso clínico, sin manipulación directa de variables. Corresponde a la mayor parte de los casos clínicos presentados de forma descriptiva sobre los problemas y terapias aplicadas.

2. Estudios de caso único con análisis cuantitativos. Hace referencia a aquellos diseños en que se utilizan categorías o informaciones cualitativas que posteriormente son analizadas cuantitativamente; y además no suponen manipulación directa de variables. Son estudios con datos analizados en categorías, con técnicas como análisis de series temporales, análisis secuencial o análisis de curvas, para confirmar o explorar la eficacia de un determinado programa de tratamiento.

3. Estudios experimentales de caso único. Suponen manipulación expresa de al menos una variable independiente, siempre utilizan datos cuantitativos y generalmente implican la prueba de una hipótesis sobre el caso individual. Se utilizan dentro de una metodología conductual en la clínica, aunque también se han producido ejemplos de aplicación de estos diseños a tratamientos no conductuales.

En sus formas más simples el estudio de caso consiste en la observación de un sujeto individual, típico de los estudios clínicos iniciales. Sin embargo, no es un verdadero experimento en cuanto que no hay variables manipuladas directamente y no hay control de las amenazas a la validez interna. El valor del estudio de caso proviene de que su objetivo es también el estudio intensivo de un individuo, que a veces se pierde en el control experimental de la investigación clínica. Y, por otro lado, proporciona un estudio en la situación natural, precisamente donde ocurren las variables que pueden estar manteniendo un problema, y no tanto en situaciones artificiales que pueden perder de vista algunas de esas variables.

Como han señalado Barlow, Hayes y Nelson (1984) y Kazdin (1981), el estudio de caso es una fuente de ideas para diseñar estudios posteriores en condiciones experimentales más rigurosas, la observación del caso individual puede conseguir información para generar hipótesis sobre la conducta que traten de ponerse a prueba en estudios posteriores.

Respecto a los estudios experimentales de caso único habría que dejar claro el concepto erróneo muy extendido entre los clínicos de que los diseños de caso único serían un recurso menor cuando no resulta factible utilizar grupos, o de que estos diseños son los más adecuados porque en clínica se trabaja con un sólo individuo y raramente pueden conseguirse varios sujetos con problemas similares.

La metodología de grupos y la de caso único son aproximaciones metodológicas diferentes, a menudo con asunciones, preguntas de investigación, estrategias de control de variables extrañas, formas de enfocar la generalización, análisis de datos e incluso también formas de medición diferentes. Pero constituyen enfoques alternativos para realizar investigación clínica, y en algunos casos son complementarios. No serían necesariamente excluyentes y, junto con las estrategias correlacionales, constituyen las formas habituales en los estudios de evaluación clínica.

El reto que se plantea es adaptar sin prejuicios los métodos de investigación al problema de evaluación que se estudie en cada momento, y dejar de lado la dicotomía excluyente entre metodología de grupos y de caso único, utilizando de cada uno lo que aporte al enriquecimiento de una disciplina científica.

Autores como Agras y Berkowitz (1980), Kratochwill y Mace (1984) y Marks (1982) han defendido un modelo de investigación clínica progresivo, que describe los pasos o actividades generalmente realizadas para crear, desarrollar y probar nuevos procedimientos terapéuticos. La primera etapa implica generar un nuevo procedimiento, a partir de observaciones clínicas en estudios de caso; este primer paso supone estudios no controlados, sólo con información descriptiva. A continuación esa nueva técnica se prueba en estudios a corto plazo, para determinar su efectividad frente al no tratamiento. Sigue una tercera etapa con el análisis de componentes del tratamiento, donde se realizan también estudios a corto plazo o más extensos cuyo propósito es averiguar el efecto diferencial de cada componente del tratamiento, y también comparar ese tratamiento frente a otras alternativas terapéuticas.

Estas fases se realizarían con estudios experimentales, bien intrasujeto o entre-grupos con muestras pequeñas. Si se demuestra la efectividad frente a otros procedimientos, generalmente se adecúan estudios con comparaciones entre-grupos con grandes muestras. Posteriormente, se trataría de probar su efectividad a largo plazo y en el contexto natural. Ello implica estudios a largo plazo, con grandes muestras, estudiando los resultados de mantenimiento y generalización. En estos casos, las estrategias de replicación -intrasujeto o entre-grupos- serían las más adecuadas para establecer la generalización de los hallazgos al contexto clínico. Y, finalmente, se utilizarían los métodos de diseminación de esos hallazgos para que fuesen conocidos y utilizados por toda la comunidad científica y clínica, e incluso divulgados al contexto cultural.
 

REFERENCIAS:

  • Agras, W. S. y Berkowitz, R. (1980). Clinical research in behavior therapy: Halfway there?. Behavior Therapy, 11, 472-488.
  • Barlow, D. H. y Hersen, M. (1988). Diseños experimentales de caso único. Barcelona: Martínez Roca. (Original 1984).
  • Barlow, D. H., Hayes, S.C. y Nelson, R.O. (1984). The scientist practitioner. Research and accountability in clinical and educational settings. New York: Pergamon Press.
  • Bellack, A. S. y Hersen, M. (1989). Métodos de investigación en psicología clínica. Bilbao: Desclée de Brower. (Original 1984).
  • Hayes, S. C. (1981). Single-case experimental design and empirical clinical practice. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 193-211.
  • Hilliard, R. B. (1993). Single-case methodology in psychotherapy process and outcome research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3, 373-380.
  • Johnston, J. M. y Pennypacker, H.S. (1980). Strategies and tactics of human behavioral research. Hillsdale, N.J.: Lawerence Erlbaum Ass.
  • Jones, E. E. (1993). Introduction to special section: Single-case research in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3, 371-372.
  • Kazdin, A. E. (1981). Research design in clinical psychology. New York: Harper and Row.
  • Kazdin, A. E. (1993). Evaluation in clinical practice: clinically sensitive and systematic methods of treatment delivery. Behavior Therapy, 24, 11-45.
  • Kendall, P. C. y Norton-Ford, J.D. (1988). Psicología clínica: Perspectivas científicas y profesionales. México: Limusa. (Original 1982).
  • Kratochwill, T. R. y Mace, F.C. (1984). Time-series research in psychotherapy. En M. Hersen, L. Michelson y A.S. Bellack (Eds.): Issues in psychotherapy research. New York: Plenum Press.
  • Marks, I. M. (1982). Toward an empirical clinical science: Behavioral psychotherapy in the 1980s. Behavior Therapy, 13, 63-81.
  • Sanderson, W. C. y Barlow, D.H. (1991). Research strategies in clinical psychology. En C.E. Walker (Ed.). Clinical psychology. Historical and research foundations. New York: Plenum Press.
  • Stricker, G. (1992). The relationship of research to clinical practice. American Psychologist, 47, 543-549.
  • Stricker, G. y. Keisner, R.H. (1985). Fron research to clinical practice: The implications of social and developmental research for psychotherapy. New York: Plenum Press.

COMENTARIOS O PREGUNTAS FORMULADAS EN RELACIÓN CON ESTE ARTÍCULO

Comentario: Mi nombre es Kiko Miralles, profesor de biomecánica y habilidades gimnásticas en la UAM.
He leído tu artículo sobre análisis de caso y tengo una consulta que hacerte.
Yo además de en la facultad doy clases de gimnasia artística en un club de gimnasia a niños, y tengo una niña de 11 años que los nervios que le produce el ensayo de elementos nuevos (que tienen riesgo) y la presión diaria del cole y los estudios le provoca un estado de alteración importante, llegando a casi provocarle una hernia de hiato, que la causa principal según su médico puede ser los nervios, teniendo en cuenta la presión a la que le he sometido, encaja perfectamente ese dictamen.
Voy a empezar a enseñarle a respirar, e incluso a meditar, para que aprenda a controlar esos nervios, y tomaré apuntes de sus avances con el objeto, además de una posible publicación si viniera el caso. Mi pregunta es ¿podrías indicarme, que método de recogida de datos podría ser efectiva para un caso así?. Tal vez pienses que tengo mucho morro y que podría moverme un poco más para sacar esa conclusión, pero teniendo en cuenta que esto le ha ocurrido este fin de semana y se me ha ocurrido todo esto en 2 días, voy a empezar, como creo que debo sin la seguridad de utilizar el mejor método y una ayuda extra que me ahorrase tiempo me sería muy útil, ya que este caso es llamativo en los momentos en los que la niña se ve sometida a una presión no habitual, por eso ahora mismo es el momento de empezar, aunque no tenga el protocolo perfectamente estudiado.

Respuesta: (Luis Valero)

Gracias por la confianza. Aunque no he tratado casos o investigaciones concretamente en el tema de deporte, si puedo darte algunas orientaciones sobre diseños o registro de datos.

En principio, seria conveniente algún cuestionario general sobre ansiedad (STAI-C para niños, SCAT para deportistas) y alguno especifico sobre ansiedad en deporte (mira estos artículos)

http://www.psicothema.com/pdf/3341.pdf
http://www.psicodeporte.net/recoger.pdf
http://www.una.ac.cr/ecd/documents/ElDeportistaAdolescenteylaParticipacionDeportivaIntensiva.doc
http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/337/33760209.pdf
http://www.cybertesis.cl/tesis/uchile/2007/letelier_a3/sources/letelier_a3.pdf (tiene las escalas en anexos)

Puesto que se trata de un caso único, se podría tener una linea base inicial sobre el grado de ansiedad diaria, antes de realizar cada sesión de entrenamiento, o cuando realiza competiciones. Se pueden medir las pulsaciones en estado de reposo antes de la prueba, y también el registro subjetivo de ansiedad con una escala de 0-10 sobre la intensidad de esa emoción. Seria conveniente al menos una semana de linea-base. En las semanas siguientes estos datos mismos registros continuos y diarios permitirían comparar los efectos del proceso de enseñarle relajación, respiración o "meditación". Se podría utilizar un diseño mas complejo, si se miden en diferentes tipos de pruebas o sesiones de trabajo (mañana-tarde).

De todas formas, también te recomendaría no asumir de "inmediato" que se trata de un problema psicológico exclusivamente. La ansiedad puede incrementar situaciones de salud física que ya existan. En la hernia de hiato se da mas en personas mayores, pero influye también la alimentación, bebidas, fármacos, etc. Habría que evaluar bien sus hábitos diarios para valorar la posible influencia de otros factores.


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