"El proceso de medicalización se refiere a un fenómeno que incluye diversos procesos históricos de largo alcance, y a través del cual, podemos detectar que ámbitos cada vez más amplios de la vida personal y social de la gente van siendo objeto de preocupación, estudio, orientación y, en definitiva control, por parte de la corporación médica" (Romaní, 1999).

Como señala el autor citado, en curso del proceso anteriormente referido, el científico decimonónico trata de rescatar del oscurantismo religioso una categoría del sufrimiento humano que denominará "enfermedades mentales", sin embargo y paradójicamente, este médico ilustrado acabará ejerciendo "él el mismo ministerio sacerdotal que combatía" (sic).

A lo largo de la Edad Media y Moderna, los problemas de conducta fueron considerados formas de expiación de la culpa por los pecados cometidos, castigos divinos. La manera de abordarlos, consiguientemente reflejaba, sobre esa base anteriormente señalada, la ideología del agente que trataba de resolver el problema; esta podía llevar a la represión del individuo -desde las posturas más claramente inquisitoriales- o, más adelante, a su institucionalización en asilos desde posturas ideológicas caritativas.

Ya en los antecedentes de la Revolución Industrial se produjo un progreso de las ciencias, incluidas las biomédicas. Gracias a estas se reconoció que una causa interna al organismo -un agente infeccioso por ejemplo- se podía manifestar en una serie de síntomas reconocibles, asociados y clasificables por el observador preparado. Los síntomas podían agruparse, clasificarse, y esta tarea, cuya culminación era el diagnóstico clínico, se demostró útil en el posterior tratamiento de la enfermedad. Dentro de esquemas cartesianos del conocimiento y la psicología, se estableció el paralelismo de que, al igual que el cuerpo podía enfermar por una causa interna, lo mismo podía pasar con el alma, con la psique, llegándose a la conclusión de que el comportamiento anómalo era un síntoma, una manifestación externa de un proceso interno de enfermedad. La peculiaridad del asunto era que, en este caso, lo que enfermaba era la mente; en algunos casos esta seguía siendo inextensa, en otros se identificaba con el cerebro o el sistema nervioso. Por pura lógica social, el problema de conducta pasó a ser entonces un problema médico -profesión emergente en aquel momento- y se intentó abordar por los mismos procedimientos que habían sido eficaces en el tratamiento de las enfermedades del soma; el paso subsiguiente fue la búsqueda de nosologías psiquiátricas.

Sin embargo, la lógica de los procesos biomédicos y la lógica de los eventos psicológicos son inconmensurables, así el único resultado posible de esta búsqueda de diagnósticos mentales fue la substitución de un juicio de valor religioso-moral por un juicio de valor medicalizado y pseudocientífico.

Esta cualidad de juicio de valor de la etiqueta diagnóstica se identifica claramente en el curso histórico que siguen los términos psiquiátricos. En un primer momento son utilizados en contextos de uso limitados y profesionales para, poco a poco, irse popularizando y despojándose de sus vestimentas cientifistas y mostrar su cualidad pura. Este es un proceso claro que ha afectado a palabras como "idiota", "imbécil", "histérica", "neurótico", "psicópata" o, uno que actualmente está en proceso de transformación , "anoréxica". Se han devaluado desde la categoría de entidad psiquiátrica y esotérica para convertirse primero, en términos de sabiduría convencional y luego, en pura y llanamente insultos comunes del lenguaje ordinario. No obstante en el proceso han conservado su cualidad original de juicios de valor.

A día de hoy la psicología no se ha despojado del peso muerto que supone la terminología psiquiátrica: términos como "psicología clínica o psicoterapia", o manuales diagnósticos como el CIE-10 o el DSM-IV lo atestiguan claramente; si bien, por pura urgencia comunicativa, los manuales diagnósticos han evolucionado desde categorías globalizadoras hacia categorías cada vez más descriptivas. A pesar de lo anterior, el diagnóstico psiquiátrico sigue siendo inútil para el analista conductual dado que se basa en las características morfológicas de la conducta y no en las propiedades funcionales de esta, conocimiento sin el cual se hace imposible la modificación del comportamiento. Sirven para hacer informes y comunicarnos con entidades y grupos profesionales imbuidos de una concepción mentalista y dualista de la conducta humana, en ese sentido su conocimiento debe ser considerado como una "habilidad profesional" que el analista de conducta habrá de dominar y ejercer en determinadas ocasiones.

Pero, aparte de la inadecuación científica y tecnológica de la nosología psiquiátrica al campo del análisis y modificación de conducta, la utilización de etiquetas puede tener graves riesgos e inconvenientes. Los señalamos a continuación:

• No proporcionan información útil. Como señalábamos arriba solo informan de morfologías de comportamiento, no de relaciones funcionales. Por ello no sirven para modificar el comportamiento de las personas.
• Dificultan la comunicación profesional al prestarse a múltiples interpretaciones. Esto en contra del argumento habitual a su favor que se suele utilizar.
• Ensombrecen comportamientos competentes que pueden desmentir la etiqueta por ser estas generalizaciones.
• Son explicaciones tautológicas. Se muestran como explicativas pero en realidad son explicaciones circulares. A partir de lo que vemos deducimos la etiqueta y después es la misma etiqueta la que nos explica lo que vemos.
• Los comportamientos que refieren reciben gran atención social lo que puede, a su vez, reforzar esos comportamientos.
• No nos informan de comportamientos alternativos disponibles en el repertorio de las personas.
• Focalizan la atención en déficits o problemas de conducta más que en habilidades y competencias.
• Pueden convertirse en "profecías autocumplidas", justificando ante la persona y los demás algunas formas de conducta.
• Inducen fatalismo y desresponsabilización.
• Y sobre todo: son socialmente conservadoras por desconectar la conducta del entorno en que esta tiene lugar. Ensombrecen el origen ambiental y social de los problemas de las personas. Si el problema es del individuo huelga actuar sobre su entorno.

La utilización de categorías lógicas y procedimientos propios de disciplinas ajenas, por su inadecuación para el análisis del propio objeto de estudio, solo puede dificultar el avance en el conocimiento de la ciencia psicológica. La psicología debe referirse a/y mejorar su propio acervo de categorías, terminología, procedimientos etc… no importarlos de otras áreas. Los grandes saltos en el conocimiento acerca de la conducta y en los procedimientos aplicados en psicología solo se han producido cuando esta ha procurado alejarse de concepciones medicalizantes y dualistas.

Así, para finalizar, afirmamos que la utilización de etiquetas psiquiátricas por parte del analista/modificador de conducta deberá restringirse a un mínimo, limitándose a las ocasiones que sean necesarias en una relación interprofesional o a las ocasiones en las que el proceso de intervención concreta así lo aconseje, que serán pocas. Afirmamos, así mismo, que, en el ejercicio de la profesión de analista/modificador de conducta el del etiquetaje no es una habilidad básica a manejar y menos aún podemos pensar que su conocimiento puede ser un substituto de un estudio y conocimiento profundo de los procedimientos del Análisis Funcional de la Conducta.

Reivindicamos, por otro lado, la independencia epistemológica, científica y tecnológica de la psicología como ciencia del comportamiento. Si la psicología vive momentos de estancamiento y falta de ideas es debido, fundamentalmente, a la utilización de un ropaje que no es el suyo. La ciencia de la conducta debe desligarse de concepciones decimonónicas -en el estricto sentido de la palabra- del comportamiento humano. Sin embargo, la psicología es una entidad social que vive en un momento sociohistórico del que tal vez no se pueda zafar. En caso de que esto sea así quizá sea la ciencia de la conducta la que deba desligarse de la psicología. Pero esto sería motivo de otro escrito.

BIBLIOGRAFÍA

• COSTA y LÓPEZ (’91): Manual del Educador Social. vol 1 y 2. Ed. Ministerio de Asuntos Sociales.
• LÓPEZ PIÑERO, NAVARRO y PORTELA ‘(89): La Revolución Científica. Ed. Historia 16
• ROMANÍ, O (’99): Las Drogas. Sueños y Razones. Ed Ariel.
• RIBES, E. (’90): Psicología y Salud: Un análisis Conceptual. Ed. Mtnez-Roca

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COMENTARIOS Y PREGUNTAS REALIZADOS POR LOS LECTORES DEL ARTÍCULO:

Comentario: Me gustaría saber cómo abordáis un trastorno como la psicosis en terapia conductual; estoy convencida de que los dos años de tratamiento que se le han dado a un familiar mío podrían haber sido sustituidos por una buena terapia. No se asta que punto es efectivo ese tratamiento y menos llevado por un psiquiatra de la seguridad social. No se han ocupado en absoluto de averiguar de dónde procede el problema... Hay límites claros entre la psicología y la psiquiatría?

Respuesta: (Chema San Roman)
Desde la modificación de conducta los trastornos de tipo psicótico se tratan como cualquier otro problema de conducta: mediante el análisis funcional de la conducta y la consecuente aplicación de los procedimientos que después sean necesarios. De todos modos es un hecho establecido que en este tipo de problemas la medicación "antipsicótica" es casi siempre necesaria (por no decir siempre) pero casi nunca suficiente. Parece claro que existen alteraciones biológicas en el sistema nervioso aunque los neurólogos no se ponen muy de acuerdo en qué consisten estas -creo, no te lo aseguro, que la hipótesis más testada es la de que existe una mayor concentración de la habitual en los receptores D-2 de la neurona postsináptica en el área prefrontal. No obstante esto anterior, esa alteración ¿es "causa o consecuencia"? Si tenemos un coche al que le falla la caja de cambios, pongamos por caso, puede ser que sea porque viene mal de fábrica o porque lo hemos sobrerrevolucionado... o por ambas cosas. De todos modos una vez que ya no funciona bien hay que arreglarla. Pero una vez que el mecánico ha hecho su trabajo, si el trabajo está bien hecho y si queremos que el coche siga funcionando bien, conviene que no lo sobrecarguemos, que no lo metamos por caminos excesivamente duros, que no lo pongamos por encima de revoluciones, que lo llevemos a cambiar la valvulina cuando sea necesario... y esto no lo puede hacer el mecánico. Así, a mi modo de ver, el psiquiatra es necesario para ajustar la medicación lo mejor posible y a la baja siempre que sea posible dado que los neurolépticos son medicaciones que suelen tener bastantes efectos secundarios. El resto del trabajo corresponde al psicólogo -y esto no lo digo por corporativismo, lo digo porque normalmente es el que suele saber de estas cosas, si encontramos un torero que sepa hacerlo muy bien que lo haga el torero, a mí me da igual. Desde la psiquiatría los problemas psicóticos se entienden como "enfermedades mentales", con su causa interna correspondiente -que puede ser desde el dichoso citomegalovirus que sirve pa casi tó, hasta un trauma infantil que se traduce en un conflicto intrapsíquico pasando,
últimamente cada vez más, por un fallo en los mecanismos de procesamiento de información sobre la realidad. Desde la psicología conductual el problema se entiende como el resultado de la interrelación de una persona -que puede tener una alteración del sistema nervioso sí pero persona de todos modos: con sus competencias, su historia de aprendizaje, su contexto social...- con un mundo que no se lo pone fácil. ¿Qué cosas no se lo ponen fácil? Unos ejemplos:

En primer y principal lugar, el modelo médico de entender el problema. Te cuento un ejemplo, me viene a consulta un chico de 20 años tras salir de un ingreso que se había efectuado por vía judicial, el chico fumaba demasiados porros, leía a risnamurti, hablaba de temas metafísicos con la gente del pueblo, hacía una dieta vegetariana, pasaba de ir a clase (todo poco recomendable la verdad).... pero no oía voces, no deliraba, tenía una buena red social y se divertía con sus amigos. Y un día se pelea con su padre en la plaza del pueblo, tenían muy mala relación. Resultado: Guardia Civil, psiquiátrico, diagnóstico de esquizofrenia e ingreso obligatorio. "Lo que no sé es porqué no ingresaron también a mi padre" me decía. ¿Por qué no ingresaron a su padre? Porque no daba el perfil, así de fácil. A día de hoy ES un esquizofrénico, la etiqueta lo ha convertido en tal. Lo han metido en un programa de "rehabilitación laboral" de enfermos mentales (hacen cerámica, macramé...) por el que le dan un sueldecito, está bien medicadito, y se porta muy bien en casa, y si no se porta bien tiene su ingreso correspondiente. Sus padres están encantados. Ahora ya hasta delira de vez en cuando, ha aprendido durante los ingresos. A esto se le llama psiquiatrización. Cuando les conté a los padres mi punto de vista del tema no quisieron saber nada más de mí, ¡ellos tenían que ponerse a currar también, solo faltaba eso: pagar y encima tener que hacer tare as! ¡Y encima se lo dice uno que no lleva ni bata! Ellos lo que querían que hiciera es que yo arreglara la cabeza de su hijo: comulgaban con el modelo médico predominante.

Relacionado con lo anterior: los estereotipos sociales al respecto. Prueba a hacer un experimento: dile a tus amigos que eres una esquizofrénica, si te queda algún amigo ese es que es un amigo de verdad. La gente tiene miedo de los locos y sin embargo el porcentaje de delitos violentos que cometen es inferior al de la población normal (esto son datos empíricos). Si estás etiquetado de "esquizo" no encuentras trabajo, los vecinos te rehuyen o te tratan como si fueras tonto, los servicios sociales te dan una pensión de miseria que te sirve lo justo para que no te busques la vida etc, etc...

Como ves, o como quiero exponer, la esquizofrenia no está solo en la cabeza del loco, también está fuera. Y aquí es donde trabajamos los conductistas. Existe toda una bibliografía de rehabilitación psicosocial que explica muy bien lo que se tiene que hacer, la comunidad de Madrid es modélica al respecto en este aspecto, por cierto. Son todos conductistas, obtienen tan buenos resultados que ni el PP ha podido rebajarle los presupuestos, ¡los han aumentado! Por otro lado, también
últimamente se están desarrollando mucho las técnicas psicológicas para tratar los delirios y las alucinaciones, procede de la terapia cognitiva, pero lo que hacen, no puede ser de otro modo, es análisis y modificación de conducta.

Bueno Mesalina, que tengo que currar. Si quieres bibliografía -o alguno de los apuntes que utilizo para explicar esto a mis alumnos- seguro que sabes donde encontrarla ;-).

Biografías