PAF y ACT son las abreviaturas de Psicoterapia Analítico-Funcional y de Terapia de la Aceptación y el Compromiso. Traducción la primera de Functional-Analytic Psychotherapy y Acceptance and Commitment Therapy, la segunda. Ambas son aportaciones procedentes del Análisis de Conducta (Baer, Wolf y Risley, 1968) que toman como base los postulados del Conductismo Radical (Skinner, 1957). Las dos son terapias verbales fundamentadas en Conducta Verbal (Skinner, 1953) y en los desarrollos posteriores que se han realizado y se siguen realizando en la actualidad sobre dicho tópico con las aportaciones sobre las Relaciones de Equivalencia (Sidman, 1990) y el seguimiento de reglas (Skinner, 1979).

Ambas terapias se desarrollan específicamente para el tratamiento de trastornos del comportamiento en personas adultas verbales. Se centran en la interacción que se da entre terapeuta y sujeto dentro de la propia consulta como interacción social, y por lo tanto, contexto social-verbal. Se busca el cambio en dicho contexto como fin aunque se cuenta con que la mejora obtenida se extenderá al resto de contextos de la vida del sujeto. Tal y como plantean Ferro y Valero (1997) para tener un conocimiento claro y poder llevar a la práctica cualquiera de las dos terapias de las que se va a hablar en este artículo, se hace necesario tener una fuerte base sobre análisis funcional de la conducta, sobre los eventos privados y los públicos, la conducta verbal, el seguimiento de reglas, las relaciones de equivalencia y las emociones, los eventos verbal-cognitivos, y el autoconocimiento desde un planteamiento conductista radical.

Ambas terapias coinciden en el uso del análisis funcional como medio de desarrollar la terapia, sin embargo, la PAF tiene un planteamiento de intervención con más peso en el manejo directo de contingencias (aunque en buena medida también lo es indirecto) mientras que la ACT se basa más en el trabajo indirecto por medio de la conducta verbal (o lenguaje) del cliente (Pérez Álvarez, 1998). El primero de las terapias se basa en la creación de un contexto en el cual se da el problema y no sólo se habla de él; mientras que la ACT se basa en el uso de paradojas, metáforas, descripciones y ejercicios experienciales con los que se trata de que el cliente experimente cierto tipo de estimulación (verbal y no verbal) durante la sesión y genere sus propias reglas.

A continuación se describen someramente las características de ambas propuestas terapéuticas. Al lector que desee tener un mayor conocimiento de las mismas le sugerimos que siga las recomendaciones que se ofrecen en los párrafos finales. Plantear un estudio exhaustivo de ambas terapias se sale fuera del propósito introductorio de este artículo pero ya existen obras en las que se realiza dicho análisis en castellano, tal es el caso de Pérez Álvarez (1996) y la de Luciano (1999).

Psicoterapia Analítico-Funcional (PAF).

Robert J. Kohlenberg y Mavis Tsai  desarrollaron esta terapia en 1991 como formalización de una experiencia profesional en la aplicación del Análisis de Conducta durante más de 15 años a los trastornos comportamentales vistos en la consulta clínica. Para tal fin, publicaron un texto (aún no traducido al castellano) en el que recogían las reglas básicas para aplicar dicha terapia: Functional Analytic Psychotherapy. Creating Intense and Curative Therapeutic Relationships (Kohlenberg y Tsai, 1991).

Esta terapia tiene como puntos básicos la utilización del reforzamiento natural, la creación de un contexto social en la propia sesión terapéutica para que la expresión de emociones se produzca de forma natural, y el análisis funcional de la conducta verbal aplicado a la interacción cliente-terapeuta.

No existe un protocolo de implementación de la terapia. El terapeuta debe estar atento mediante la observación directa tanto a su comportamiento como al del cliente. Respecto a su comportamiento deberá ser analizado tanto como estimulación discriminativa, como elicitador de conducta respondiente y operante, y también, como reforzador de las conductas emitidas por el cliente.  Respecto al comportamiento del cliente, el terapeuta debe estar atento durante la sesión para tratar de observar las conductas clínicamente relevantes (C.C.R.). Estas son las conductas de interés y sobre las que se basará la terapia. Los autores distinguen tres tipos de CCR.

Las conductas clinicamente relevantes tipo 1 (CCR1) son aquellas conductas relacionadas con el problema que el cliente presenta en la sesión y cuya frecuencia debe ser reducida a lo largo de la terapia. Las conductas clinicamente relevantes tipo 2 (CCR2) son las conductas que ocurren en la sesión y que suponen una mejoría en relación al problema por el que acude a consulta. Finalmente, las conductas clinicamente relevantes tipo 3 (CCR3) son las interpretaciones del cliente sobre su propio comportamiento. Junto a estas también se incluyen descripciones de la equivalencia funcional que indican semejanzas entre lo que ocurre en la sesión y en su vida diaria.

Se ofrecen una serie de reglas que el terapeuta debe seguir para ser efectivo en la terapia. Por lo demás, se trata de aplicar el Análisis Funcional de la Conducta. Las cinco reglas que proponen son:

Regla 1: Buscar las Conductas Clinicamente Relevantes. Esta regla tiene un papel clave en la terapia. Tanto es así que le dedican un capitulo completo a ayudar al terapeuta en su labor de búsqueda de las CCR.

Regla 2: Evocar las CCR. Se trata de establecer durante la terapia condiciones que originen algún aspecto del problema que presenta el cliente.

Regla 3: Reforzar las CCR2. Para implementar esta regla se ofrecen dos planteamientos; uno directo y otro indirecto.

Regla 4: Observar los efectos potencialmente reforzantes de la conducta del terapeuta en relación con las CCR del cliente.

Regla 5: Ofrecer interpretaciones al cliente sobre las variables que afectan su comportamiento.

Kolehnberg y Tsai recomiendan utilizar para evocar las CCR (regla 2) los elementos típicos de la terapia. Entre otros, plantea estructuración del tiempo de terapia, las vacaciones del terapeuta, el precio de la consulta, los fallos o errores del terapeuta, los lapsus o silencios en la conversación, el feedback positivo y las expresiones de interés por parte del terapeuta, las características del terapeuta, los hechos inusuales y los sentimientos y los eventos privados del propio terapeuta.

Los autores reconocen la dificultad de ofrecer reforzamiento natural dentro de la sesión de tratamiento por lo que proponen dos aproximaciones una directa y otra indirecta para ofrecer este tipo de reforzadores contingentes con las CCR2 (regla 3).

La aproximación directa está conformada por las recomendaciones de: a) reforzar clases de conductas en lugar de una topografía de conducta concreta; b) plantear exigencias que supongan un progreso a partir del comportamiento exhibido por el cliente en ese momento; c) amplificar los sentimientos de forma que resulten más evidentes para el cliente (esto dependerá del caso); d) debe existir cierta implicación personal  en la relación terapéutica con el cliente; e) utilizar reforzadores arbitrarios sólo si fuera muy necesario y de forma temporal; f) auto-observar las reacciones espontáneas a las conductas del cliente y/o plantearse cómo respondería la comunidad en esas mismas condiciones. La aproximación indirecta comprende las recomendaciones de que a) el terapeuta tenga claro que clase de conductas debe reforzar, b) generarse el repertorio de ser reforzante; y, c) seleccionar a aquellos clientes que se van a favorecer más de la terapia.

No se acaban aquí las recomendaciones y pautas para poder seguir cada una de las reglas que ofrecen los autores por lo que recomendamos que si se desea poner en practica la PAF se lea detenidamente la obra original.

Terapia de la Aceptación y el Compromiso (ACT).

Esta terapia ha sido desarrollada por el equipo de Steven Hayes (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999) de la Universidad de Nevada (EE.UU.). Como se ha indicado al inicio de este artículo surge como aplicación práctica de algunos de los hallazgos más recientes en el terreno del Análisis Experimental del Comportamiento. Fundamentalmente se basa en la Teoría del Marco Relacional (Hayes y Wilson, 1993). Constituye la alternativa desde un planteamiento analítico-funcional a las terapias cognitivas. El equipo de Hayes plantea que el contexto verbal-social es el responsable de la génesis de los trastornos en adultos verbales. Hace responsable al apoyo convencional que se le otorga a los eventos privados como agentes causales. Esto sería así debido a, al menos, los siguientes tres aspectos del contexto social-verbal normal (Hayes y Wilson, 1994): (1) El impacto del significado literal y la evaluación. Se enseña a que la palabra tiene una correspondencia literal con el objeto o referente de la misma tomando, tal y como se describe en el fenómeno de la equivalencia estimular, por derivación propiedades que no se corresponden con el propio objeto. Estas tienen que ver con las valoraciones subjetivas que se hacen del mismo y que acaban por derivarse al resto. (2) La asunción generalizada de que el dar razones verbales es una explicación válida del comportamiento del individuo. Se asume que emociones y pensamientos describen adecuadamente el propio comportamiento confundiendo las convenciones sociales con las contingencias ambientales responsables del evento. Y, (3) el entrenamiento social centrado en que tanto el control cognitivo como el emocional deben alcanzarse como medio de disfrutar de una vida satisfactoria. Esto último puede observarse en expresiones tales como 'los hombres no lloran', 'no pienses más en ello', 'no le des más vueltas, déjalo ya', etc.

La ACT está estructurada en seis bloques temáticos esenciales alrededor de los cuales se articula la intervención terapéutica: 1) el establecimiento de una desesperanza creativa, 2) el control de los eventos privados como problema, 3) el establecimiento del YO como contexto más que contenido, eligiendo y valorando una dirección, 4) soltando los esfuerzos/abrazando los síntomas y, finalmente, 5) el compromiso y cambio de conducta.

Cada uno de sus componentes tiene una finalidad dentro del planteamiento de la terapia: el primero de ellos trata de romper los repertorios de evitación así como el soporte verbal-social para la evitación. El segundo, trata de hacer consciente al cliente de las contingencias que generan y mantienen la evitación. El tercero, trata de establecer un contexto verbal-social donde la aceptación sea posible y la evitación innecesaria. Con el cuarto componente se persigue que el cliente tome contacto con aquello que elige como valioso en su vida. El quinto componente se plantea para facilitar el moldeamiento directo de repertorios sin evitación. Finalmente, con el último de los componentes se pretende que el cliente siga los planteamientos personales que él mismo eligió y valoró como importantes en su vida, a pesar (o junto a) los eventos privados que emergen del seguimiento de tales conductas.

El propósito de la ACT es tratar la evitación emocional, la excesiva respuesta literal a los contenidos cognitivos y la falta de habilidad para comprometerse en un cambio de conducta (Hayes y Wilson, 1994). Los autores plantean la evitación experiencial (Hayes, Wilson, Guifford, Follette y Strosahl (1996) como origen de un buen número de trastornos psicológicos de la vida adulta. Dicha evitación se caracterizaría por el intento de no experimentar ciertos eventos privados (sentimientos, pensamientos, recuerdos,...) al tiempo que se trata de controlar su aparición. Como alternativa a esta evitación se plantea la aceptación psicológica (ver Ferro, 1998). La aceptación desde este planteamiento significa no la resignación ante lo negativo que nos viene dado sino la actuación en la dirección de los valores de la persona a pesar de los inconvenientes que conlleve tal actuación. En términos usados en ACT, se trataría de jugar el juego de la vida.

Aplicaciones prácticas de ambas terapias.

Aunque realmente algunos de sus componentes ya formaban parte del trabajo terapéutico de quienes nos hemos dedicado a la clínica desde el planteamiento del Conductismo Radical, la formalización expresada tanto en la PAF como la ACT sólo recientemente han comenzado a ponerse en práctica de cara a comprobar su viabilidad terapéutica real. Cada vez son más los trabajos que tratan de difundir los resultados de la aplicación de cada una por separado o de la conjunción de elementos de una y de otra. Esto último es bastante probable puesto que, como indica la profesora Luciano (1999) en su imprescindible análisis de ambas terapias, una y otra son complementarias.

Estas terapias de forma individual o combinando algunos de sus elementos se han mostrado efectivas para el tratamiento de conductas depresivas (Dougher y Hackbert, 1994; Ferro, Valero y Vives, 2000), Ansiedad Generalizada (Huerta, Gómez, Molina y Luciano, 1998), el Trastorno de Angustia con Agorafobia (Carrascoso, F.J., 1999), Trastornos de la Personalidad (Kolehnberg y Tsai, 1991), la aceptación del dolor físico (Hayes, Bissett, Korn, Zettle, Rsonfarb, Cooper y Grundt, 1999), el exhibicionismo (Paul, Marx y Orsillo, 1999), el trastorno afectivo con alucinaciones (Molina, F.J.; Luciano, M.C.; Gómez, I. y Gómez, S., 1999) y comportamientos obsesivos (Ferro y Valero, 1997). Además, se plantea que pueden ser efectivas en el tratamiento de cualquier tipo de trastorno que implique una evitación experiencial (Hayes y Wilson, 1994) como podemos ver ejemplificado en Ferro (2000). Si tenemos en cuenta que, como recoge éste último autor, tal conceptualización podría utilizarse para los trastornos que el DSM engloba dentro de Desórdenes de Ansiedad, para el abuso de drogas y para los desórdenes de Personalidad Límite, su potencialidad como terapia de elección para estos casos se plantea muy interesante.

Para aquellos que estén interesados en un mayor conocimiento sobre estas dos nuevas formas de hacer terapia desde un planteamiento estrictamente conductual, además de a las obras originales publicadas en inglés, les recomendamos las obras de Ferro y Valero (1998), Luciano (1999), y Pérez Álvarez (1996); todas ellas publicadas en nuestro idioma.

Esta forma de hacer en terapia supone una sistematización y presentación formal de lo que se ha dado en llamar Análisis de Conducta Clínico. Este Análisis de Conducta supone la alternativa  funcional al abordaje mayoritariamente adoptado hoy día: la terapia de conducta de corte mediacional y fruto del conductismo metodológico (Pérez Álvarez, 1996). El alcance y generalización de su uso, especialmente en España, es algo que está por verse en un periodo de tiempo no muy dilatado aunque si que es cierto que comienza a dar sus frutos positivos. Esperemos que esta breve introducción en este medio sirva para facilitar el que su conocimiento sea más amplio dentro de la comunidad psicológica y especialmente, de la que sigue un planteamiento analítico-funcional.

REFERENCIAS:

• Baer, D.M.; Wolf, M.M. y Risley, T.R. (1968). Some Current dimensions of applied behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 1, 91-97.
• Carrascoso, F.J. (1999). Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) en el Trastorno de Angustia con Agorafobia: un estudio de caso. Psicothena, 11, 1-12.
• Dougher, M.J. Y Hackbert, L. (1994). A behavior-Analytic Account of Depression and a case report using acceptance-based procedures. The Behavior Analyst, 17, 321-334.
• Ferro, R. (1998). La aceptación y la terapia de conducta, Análisis y Modificación de Conducta, 94, 217-237.
• Ferro, R. (2000). Aplicación de la Terapia de Aceptación y Compromiso en un ejemplo de Evitación Experiencial, Psicothema, 12, 445-450.
• Ferro, R. y Valero, L. (1997). Curso Introducción a las Nuevas Psicoterapias Conductistas. Granada: CEDI.
• Ferro, R. y Valero, L. (1998). Psicoterapias Conductistas: nuevos enfoques clínicos. Psicologemas, 23, 31-62.
• Ferro, R.; Valero, L. y Vives, M.C. (2000). Aplicación de la Psicoterapia Analítica Funcional. Un Análisis Clínico de un Trastorno Depresivo. Análisis y Modificación de Conducta, 26, 291-317.
• Hayes, S.C. Y Wilson, K.G. (1993). Some Applied Implications of a Contenporary Behavior-Analytic Account of Verbal Events, The Behavior Analyst, 16, 283-301.
• Hayes, S.C. Y Wilson, K.G. (1994). Acceptance and Commiment Therapy: Altering the Verbal Support for Experimental Avoidance, The Behavior Analyst, 17, 289-303.
• Hayes, S.C.; Wilson, K.G.; Guiford, E.V.; Follette, V.M. Y Strosahl, K. (1996). Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1.152-1.168.
• Hayes, S;  Bissett, R.T.; Korn, Z.; Zettle, R.D.; Rosenfarb, I.S.; Cooper, L.D. y Grundt, A.M. (1999). The impact of acceptance versus control rationales on pain tolerance. The Psychological Record, 49, 33-47.
• Hayes, S.C.; Strosahl, K.D. y Wilson, K.D. (1999). Acceptance and Commitment Therapy. An Experimental Approach to Behavior Change. New York: Guildford.
• Huerta, F.; Gómez, S.; Molina, A y Luciano, MC. (1998). Ansiedad Generalizada. Un estudio de caso. Análisis y Modificación de Conducta, 97, 751-766.
• Kohlenberg, R.J. y Tsai, M. (1991). Functional Analytic Psychotherapy. Creating Intense and Curative Therapeutic Relationships. New York: Plenum Press.
• Luciano, MC. (1999). Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y Psicoterapia Analítico Funcional (FAP). Fundamentos,   características y precauciones. Análisis y Modificación de Conducta, 102, 498-584.
• Molina, F.J.; Luciano, M.C.; Gómez, I. y Gómez, S. (1999). Trastorno Afectivo con Alucinaciones en la Adolescencia. Psicothema, 11, 495-504.
• Paul, R.H.; Marx, B.P. y Orsillo, S.M. (1999). Acceptance-Based Psychotherapy in the treatment of an adjudicated exhibicionist: A Case Example.
• Pérez Alvarez, M. (1996). La Psicoterapia desde un punto de vista conductista. Madrid: Biblioteca Nueva.
• Skinner, B.F. (1953). Conducta Verbal. México: Trillas.
• Skinner, B.F. (1957). Ciencia y Conducta Humana. Barcelona: Fontanella.
• Skinner, B.F. (1979). Contingencias de Reforzamiento. Un análisis teórico. México: Trillas.

 

(1) Publicado inicialmente el año 2000 en la Comunidad de Psicologia de Recol.es. Reproducido con permiso de Recol Networks.

Biografías