Marino Pérez Álvarez. Las cuatro causas de los trastornos psicológicos.
Madrid: Editorial Universitas. 2003

 

Comentario del Libro

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Luis Valero

Se trata de un ensayo profundo sobre el concepto mismo de "trastorno psicológico", desde una perspectiva cultural, más ambientalista que biologicista. Para ello el autor ha utilizado las "cuatro causas" de Aristóteles para su argumentación. En concreto, estas causas de los trastornos psicológicos girarían en torno a causa: material (de qué están hechos), eficiente (quién los hace), formal (cómo se forman) y final (para qué sirven). Un libro corto, apenas 90 páginas, pero denso e intenso. Un ensayo necesario para cualquier psicólogo clínico que realmente se plantee qué está manejando en su consulta, y qué puede mostrarle una perspectiva conceptual relativista sobre los trastornos de conducta. Una concepción ambientalista y cultural, e incluso "construccionista" (que no constructivista), porque muestra la contrucción cultural y social de esos trastornos psicológicos.

En un primer capítulo presenta el caos de la Psiquiatría y la propia Psicología clínica, en torno a lo que son o dejan de ser los trastornos psicológicos. Presenta el caos de la Psiquiatría actual, dividida entre una orientación puramente fisicalista, neurológica o biologicista, con un sistema de diagnóstico DSM-IV puramente burocrático, que no cumple con sus funciones etiológicas; y una Psiquiatría psico-social que considera el trastorno como un todo complejo de origen en las interrelaciones de la vida. Denuncia las asunciones acríticas del sistema DSM-IV, sus propias contradicciones y falta de utilidad para encontrar las causas de los trastornos, y para un tratamiento farmacológico específico. Un sistema donde el propio profesional se ve incluido en un sistema de tratamientos farmacológicos generales (excita o inhiben comportamientos) pero no van a las causas de esos trastornos.

Por otro lado, también reconoce la "confusión de lenguas" de la Psicología clínica, la variedad de sistemas, denominaciones y tratamientos, incomprensibles entre sí. Donde el cliente se arriesga al entrar en la consulta, porque según el profesional que la atienda puede salir con un análisis distinto, y también un tratamiento distinto de sus problemas. Precisamente los intentos de integración de psicoterapias lo que han creado han sido más escuelas aún. La cuestión actual es cuál puede ser más eficaz, contando anticipadamente conque todas tienen cierta eficacia. Resume estas tendencias en seis direcciones psicoterapéuticas: psicoanálisis, terapia existencial, terapia comunicacional o humanista, terapia experiencias, terapia de conducta y terapia cognitiva. Cada una de ellas con su propio sistema psicopatológico, de evaluación, y de actuación terapéutica.

Señala así también la "esquizofrenia" de la Psicología clínica, que por un lago pugna por ser una práctica científica, pero también persisten en ella prácticas clínicas con éxito social y no científicas. Plantea, pues, una razón radical de esa práctica clínica: ir a la naturaleza de los trastornos psicológicos, y al sentido de la tarea terapéutica.

En el Capítulo 2 trata de dilucidar una "metateoría" de la Psicología clínica, al igual que se ha formulado en el campo de la Psiquiatría. Una raíz radical que va al origen histórico de los trastornos psicológicos, partiendo de la afinidad entre los trastornos y la cultura moderna.

Por un lado, la hiperreflexividad actual del individuo sobre sí mismo, "un estancamiento sobre sí mismo que impide seguir el río de la vida" (pag. 27). Da una definición general de trastorno como: "la conducta que se vuelve problemática para el propio sujeto en su esfuerzo adaptativo ante situaciones conflictivas o de fracaso" (pag. 27) y "un trastorno psicológico sería una forma de conducta que resulta problemática al tratar de llevar a cabo alguna función adaptativa, de modo que la propia forma termina por ser el objeto funcional de la persona" (pag. 31). Cuando la conducta problemática, en un esfuerzo por adaptarse, se vuelve objeto de preocupación, pasa a un primer plano y el resto de la vida del individuo es secundaria. Sería entonces cuando existiría un problema psicológico. La atención y preocupación sobre un problema de la vida lo convierte en un problema psicológico.

Va dando ejemplos de otros autores y corrientes que apoyan esta concepción de la propia reflexión como el problema. Diversos trastornos que tienen en común ese énfasis sobre sí mismo, esa hiperreflexión que se convierte en problema, desde los problemas obsesivos a las alucinaciones psicóticas, desde la bulimia a la evitación experiencial, desde los problemas depresivos al ataque de pánico.

En esta explicación, defiende el uso de la noción de "síntoma" como equivalente a conducta, una conducta es un intento de adaptación. Un síntoma que sería el problema, una especie de alarma que indicaría que algo no funciona bien, también una petición de ayuda, y un reconocimiento para los demás de que esa persona está sufriendo y tiene dificultades. Incluso tendría un fuerte componente social, como categorías sociales que tienen "una función institucional, y funciones sociales adaptativas de sintonía con el mundo, conformidad social y regulación del poder" (pag. 34).

Más adelante, en el Tercer Capítulo, trata sobre la "formación del síntoma", es decir, la naturaleza misma del problema psicológico. Comienza siendo la queja del cliente, como se presenta en la vida cotidiana, pero el clínico va elaborando y dando forma según su propia configuración, según la importancia concedida a unas u otras conductas. Pero esos síntomas tienen ya una elaboración cultural y social, sería la cultura moderna la que los propicia, los forma y los lleva a la consulta clínica: desde los problemas que han evolucionado culturalmente (depresión, ansiedad, esquizofrenia) a los que han nacido con los tiempos modernos (estrés, bulimia, adicciones). Cifra esos cambios en funciones sociales, en instituciones básicas que han creado su función en los tiempos modernos: sistema de producción capitalista, la forma de familia burguesa, el sistema de transmisión cultural en la escuela, y el sistema de valores de la religión. En ese entramado social la propia Psicología clínica sería una institución intermedia que no sólo trata de remediar los problemas en su adaptación, sino que también los propicia y les da un marchamo científico.

Describe los cambios históricos y los cambios en el énfasis clínico que han ido evolucionando desde mediados del siglo XIX hasta los trastornos actuales. Trastornos que se deben más a la "sensibilidad social" que a unos hallazgos científicos verdaderos. Esos síntomas serían una construcción social, y ahí estaría su origen, aunque ello no significa que dejen de ser síntomas objetivos y reales para las personas que los sufren. Describe así varios ejemplos de construcción social de los propios problemas creados por el psicoanálisis, el concepto de autoestima, la farmacología del Prozac, el trastorno de estrés posttraumático, el trastorno de personalidad múltiple, y el trastorno de pánico.

En el Capítulo 4 trata sobre "la forma y contenido del síntoma". Aunque la forma puede ser igual descrita, el contenido (la causa) se busca de forma diferente en cada aproximación psicológica. Discute los conceptos filosóficos de materia/forma, sujeto/objeto, y significante/significado, en relación a las distintas aproximaciones psicológicas. En concreto, ya en el Capítulo 5, el discurso significante/significado caracterizaría la aproximación psicoanalista y la teoría comunicacional; y el discurso clínico en términos sujeto/objeto caracterizaría la aproximación cognitiva, la propia psicopatología y la teoría neurobiológica; y por último, el discurso en términos forma/función, que sería característico de la terapia existencial y la conductual.

Precisamente, respecto a la terapia de conducta critica sus limitaciones en la concepción de las condiciones y normas sociales, a veces incluidas en términos como "metacontingencias", pero que no dan cuenta del extenso conjunto de influencias sociales y culturales sobre una conducta. Incluso, denuncia el hecho de que profesionalmente los propios problemas psicológicos (los síntomas) lleguen a funcionar como una institución social, que canalice los problemas de la vida actual y los problemas sociales del individuo. El síntoma sería una forma de realizar esa función. Por otro lado, también critica la ausencia de una concepción de persona dentro de la modificación de conducta, donde siempre se habla de sujeto y de conductas como diferenciados, pero donde no hay un concepto de persona, una noción de una persona completa interactuando con su entorno social y cultural.

En el Capítulo 6 trata sobre la "ontología de los sistemas mentales", es decir, de qué están hechos, quién los hace, cómo se forman, y para qué sirven los trastornos psicológicos. La noción de síntoma es equiparable a conducta, no como signo de conductas subyacentes, sino como realizadora de alguna función. Esa función supone el desempeño de alguna necesidad o intento adaptativo, por lo que es necesario estudiar las características del mundo actual, donde las personas tienen problemas psicológicos. Aquí interpreta el síntoma como una forma institucional de estandarizar lo que es disfuncional o inadaptativo. La sociedad normaliza los propios problemas de la vida. Los trastornos psicológicos tendrían una naturaleza social y cultural, y los problemas de la vida forman esos trastornos psicológicos.

Como institución social surgiría en un sistema de prácticas organizadas y etiquetadas. Serían "normas que tratan de normalizar las anomalías, esto es, las conductas y experiencias anómalas de la gente" (pag. 81). En este caso, el DSM-IV sería una de esas instituciones sociales. Esta perspectiva no implica que se eliminen los factores biológicos, sólo serían unas causas más junto con otras muchas, de los trastornos psicológicos.

Ello no quiere decir que los trastornos psicológicos no sean hechos reales, sino que en este libro Marino Pérez los presenta en un contexto completamente diferente, les da la vuelta para presentarlos de una forma no habitual para los psicólogos clínicos. Así, tras argumentar los conceptos filosóficos fundamentales implicados en las "causas" según Aristóteles, resume en las siguientes:

1. La "causa material" de los trastornos psicológicos serían los propios asuntos de la vida, que en un esfuerzo adaptativo de la persona, producen problemas. La propia conducta al intentar adaptarse se vuelve problemática.
2. La "causa eficiente" sería tanto el propio paciente que sufre, como el clínico que da forma e institución a ese sufrimiento; pero también son causas eficientes el propio contexto extraclínico que fabrica trastornos y a veces resulta iatrogénico.
3. La "causa formal" sería la propia categorización psicopatológica, que da forma según la moda a esos trastornos, e incluso anuncia soluciones farmacológicas antes de conocer cuál es el problema.
4. Y la "causa final" sería ese esfuerzo fracasado por adaptarse a una situación problemática, aquí es fundamental el concepto de análisis funcional del trastorno, la función que cumple en su entorno. Aunque conocer esa causa no es resolverla, hay casos imposibles donde las causas están fuera del alcance del psicólogo, y también situaciones donde el individuo se encuentra instaurado en su síntoma como forma de vida y no hay posibilidades de cambio.

Para terminar, pues, un libro denso que enuncia explícitamente hipótesis que Marino Pérez había ya vislumbrado en anteriores libros más densos aún ("Tratamientos psicológicos", 1996). Pero que constituye un punto de inflexión importante en una concepción conductual sobre los trastornos psicológicos. Un punto de vista que vuelve a romper, con nuevos argumentos, la aceptación resignada de los sistemas diagnósticos psiquiátricos. Y que puede hacer reflexionar también a los psicólogos conductuales sobre las causas distantes, sociales y culturales, de los trastornos del comportamiento.

Sólo dejamos una reflexión más para los lectores del texto: ¿cuáles son las razones para que un intento de adaptación acabe por ser disfuncional?, ¿quién define que es disfuncional o no adaptativo?. Además, en último término, si la propia conducta problemática tiene una función en su entorno social, ¿por qué tendría el clínico el deber de tratar ese problema, o intentar que no sea desadaptativo?.